台灣研究基金會 -- 一個成功的公共行政案例
正在加載......


一個成功的公共行政案例    首頁 > 黃煌雄部落格

  10年來,就第三波健保改革推動的過程與結果而言,可說既是一個化不可能為可能的故事,也是一個成功的公共行政案例。

  2011年10月6日,我受邀到國立海洋大學卓越大師講座演講,講題是「化不可能為可能的故事──從國防與醫療兩項分配正義案例談起」。在演講中提到,經由我在立法院所提出改變中央政府預算分配結構新方案的不斷呼籲與努力,國防預算已從戒嚴時期占中央政府總預算48%的比重,逐年下降,每年降3%,目前約只占18%-16%(參閱黃煌雄〈全民健保總體檢之旅〉一文),這是一個「化不可能為可能的故事」。同時我也表示,經由全民健保總體檢調查報告的提出,「化不可能為可能的醫療正義也在上路中」。

  4年多之後,2015年5月29日,我在「健保署高階主管共識營」主講「漫談從總統直選到全民健保」。在演講中說道,經由健保總體檢系列調查報告的提出與推動,從衛生署到衛福部,從健保局到健保署,不僅將醫療分配正義最核心的「重振四大科」、「守護社區醫院」以及「無效醫療的shift」納入成為政策;同時,從上游的經建會對衛福部預算編列的支持,到下游的教育部將「全民健保,人人有責」納入教科書,都證實這是一個「成功的公共行政案例」。

以熱情勇於承擔

  但這個成功的「案例」與「故事」,並非從天上掉下來,而是所有工作者和參與者,一步一腳印,以客觀而謙虛的態度不斷探索,並以堅定的意志與決心,共同寫下的。2012年2月9日,我在慈濟大學醫學院演講「健保資源分配正義三部曲」這樣說道:「現在回想起來,如果歸納為什麼能夠完成這個工作,第一個最主要的是一種熱情,第二是一股傻勁,第三是一種堅持。……應該說,我們是用生命跟愛心把這項工作達成。」

  臺東馬偕醫院院長張冠宇曾以一個意味深長的例子,來說明「四大科」的困境,當健保總體檢案第一次來到台東馬偕醫院訪察,他做簡報時說:「黃委員,你現在坐的位置(會議主持人),總統來視察時也坐這個位置,行政院長、衛福部長來視察時都坐這個位置,立法委員、監察委員來也一樣,我每次做的簡報,提出的問題也差不多,這些年來,大約相同的簡報、相同的問題不知做過多少次、提過多少次,但似乎都沒有很大改善,很無感。」

  一年多之後,我第二度到台東馬偕醫院訪察時,第三波健保改革已經啟動,當我再坐上那個主持人位置時,張院長終於說出多年想說而又無法說出口的話,並且說:「黃委員,這次稍微有感了。」

  新竹縣竹北東元醫院院長黃忠山,是一位具有濃濃草根性的婦產科醫師,在「健保之旅」的訪察中及幾次談話的互動中,這位基層院長道出值得令人深思的心路歷程:目前醫界士氣低落,對未來遠景沒有把握,對資源分配也不知從何談起,也不知其內容,只會怨嘆「從前很好,而今為何如此?」

  醫師的落寞,本寄望於醫師公會或協會,但似乎都落空了,對於我的努力本來也抱著存疑,但從洗腎(注:我對洗腎提出的要求)的發展,以及我過去留下的紀錄,似乎給醫界帶來希望,而且認為除了我之外,恐怕再也找不到第二人選,來做這種勇敢而突破性的承擔。

關鍵時刻為健保土石流止血

  在臺灣引進醫院管理的先驅、也是健保關鍵時刻推手之一的張錦文,當這個「故事」進行時,他以抱病之軀,常到511辦公室跟我講述健保推行之初一些生動的往事與教訓,他堅定「支持健保支出預算分配結構的新方案」,包括「1.調整洗腎、呼吸器;2.重點支持四大科及地區醫院」;他強調四大科醫師約占醫院醫師總人數60%-70%,如果不正視「新方案」,「將可能引發健保土石流,屆時,恐釀成人人承擔不起的空前後果」。他所擔心的「健保土石流」,即是「故事」進行之際我在醫療現場所聽到的,以及輿論界所吶喊的「四大皆空」現象。

  這種可能引發「健保土石流」,並導致「四大皆空」的危機,隨著第三波健保改革的揚帆前進,在關鍵的時間得到止血,進而又在政策的支持及資源的挹注下得到匡正。經過健保系列調查案大約5年持續的努力,今天再到醫療現場實地訪查時,大概不容易再聽到如2010年「A」案和2012年「B」案實地訪查時那樣的砲聲隆隆、火花四射;大概也不容易再聽到如〈健保田野調查的所見所聞〉所呈現那樣,真切感人又充滿焦慮與愛心的肺腑之言。

  當年,曾陪同台灣婦產科醫學會到511辦公室,向我陳述婦產科真實困境的施景中,是一位公認的人道醫師,2019年我們互動時,他直率地說:「黃委員,當年婦產科的一些問題大多解決了,也改善了很多,現狀雖還有精進空間,但我們大致可以接受」。

  擔任台灣兒科醫學會理事長期間,為了兒科問題與我有過不少互動,現為臺大兒童醫院院長的吳美環醫師,也表示這些年來健保對兒科的支付有著很大的改善,也做了不少調整。甚至長期被衛福部與健保署視為「大砲」,幾乎是社區醫院象徵人物的謝文輝醫師,對第三波健保改革以來社區醫院所受到的政策關注與資源挹注,也難得表達高度的認同與肯定。(請參閱蔡淑鈴〈總體檢後的全民健保改革回顧〉一文及石崇良〈總體檢後的醫療體系改革回顧〉一文)

不分黨派的「不可逆」政策

  我在2014年7月底卸任第四屆監察委員,離開監察院後迄今,第三波健保改革的政策仍一直持續執行,這5年多來,衛生署已升格為衛生福利部,健保局也升格為健保署,從邱文達、林奏延到陳時中部長,從鄭守夏、戴桂英、黃三桂到李伯璋署長,特別是健保總體檢系列調查案進行期間任職醫管組組長、現為健保署副署長的蔡淑鈴,都沒有因為我已不在監委職位,而改變對第三波健保改革的態度。

  事實證明,第三波健保改革已成為健保署、衛福部、乃至行政院不分黨派的「不可逆」政策。在這裡,我要以一種特殊的心情,向健保署所屬的「健保人」──代表「清廉、效率、能力」的「健保人」,表達深深的敬意與謝意。在我內心的認知上,經由第三波健保改革一役,我們已是共患難的戰友,也孕育出濃濃的革命情感。

  從2011年4月到2012年3月,亦即在「A」案調查報告已提出,而「B」案實地訪查尚未完成之前,臺大公衛學院和台灣研究基金會共同舉辦三場「第三波健保改革」研討會,這三場研討會的重大意義,便是將「A」案調查報告所提出的調查意見,經由產官學的熱烈討論,由監察院的調查意見轉化成為社會共識,而為經建會所接受,並納入成為行政院的政策,「重振四大科」與「守護社區醫院」的主張,其效果之所以能夠立竿見影,主要即因此而來。

  另外,第二場研討會所達成的「九四共識」,對於「無效醫療的shift」的影響更是深遠。這本是一場既敏感又容易引發爭論的會議,但由於發表者對「無效醫療」的堅定意志,以及腎臟科大老臺大謝博生教授在綜合討論時全程參與,他就坐在主持人(我)旁邊,台下坐著不少腎臟科醫師,其中不乏謝教授的學生,他們之中似有人想要發難,但面對謝教授的坐鎮與發言,這場令人擔心的研討會終於還是以通過「九四共識」收場。

  走筆至此,謝教授斯人已逝,惆悵不已,謹以本文表達哀思與感謝。

醫界的肯定與支持

  在健保之旅上,我感受到不少像謝教授這類醫界大老的溫暖。沿途很多醫師告訴我,醫界傳統上聽大老的話,像我是一個異類,竟然能得到各類大老的支持,實屬先例。

  花蓮門諾醫院總執行長黃勝雄即曾打趣說,他至少到511辦公室和我吃過三次便當,以行動表達對我的支持;洗腎界精神領袖的沈富雄醫師,在看到我有關無效醫療的改革主張後,也果敢地表達支持。也正由於有各類大老的實質相挺,醫療資源分配正義的改革才得以順利推動。

  而分屬不同宗教信仰的醫院院長,也分別以宗教語言向我表達祝福,彰基郭守仁院長說:「適當的人,在適當的時候,做適當的事,從馬英九到『四人成行』,本次改革可望有成,理應抓住timing,全力以赴。」馬偕醫院院長蔡正河則說:「在當前的timing和氛圍下,進行這項健保總體檢,用《聖經》的話講,也是一種恩賜。」「對於健保預算分配結構的努力,正如《聖經》所說,為『背十字架』。」臺大醫院院長陳明豐則以佛教語詞誠摯地說:「如能扭轉並重振四大科,將是一件非常了不起的事,甚至可稱為菩薩功德。」

  2018年4月,臺大公衛學院和台研會再度共同舉辦「第三波健保改革」研討會,這是一場既有回顧又有展望的會議,也是一場具有現實意義的會議。這場研討會回顧了6年來「第三波健保改革」已實踐的,尚在實踐中,尚未完成的,以及「第三波健保改革」未曾認真對待的新課題。

  由於健保是一門不斷滾動的廣博學問,在臺灣公衛領域享有崇高地位的陳拱北教授,其學生中公衛人才輩出,包括楊志良與藍忠孚,都是常被提起的代表性人物。

  藍教授曾參加「健保之旅」的現場訪查,也幾度到511辦公室深談,他曾說過:「我國是全球(健保)支付制度最大的試驗場;健保不只是醫療,也包括財務學、經濟學,甚至心理學和行為科學。」

  楊志良在「再探討」研討會論文中則說:「在一個高度沒有互信的社會,人民不信任政府、媒體、政黨、立法、司法、學者專家,但只信任健保,更承擔全民醫療照護,避免因病而貧、社會和諧、國家認同、國際驕傲的重責大任,健保何其沉重。」

  由於臺灣的健保承載著國際模範生的「原罪」,因此,尚未完成的健保改革,不僅要精益求精,更是任重道遠。

  事實上,全民健保和總統直選已成為21世紀臺灣在兩岸競爭中最大的優勢與保障。總統直選代表臺灣最大的政治工程,是大陸不想做也很難做到的;全民健保代表臺灣最大的社會工程,是大陸很想做卻很難做到的。這兩項最大的政治工程與社會工程,代表臺灣的民主與文明,增添臺灣存在的意義與價值。

  10年來,一直持續推動的第三波健保改革的最終目的,便是要確保這項最大的社會工程—全民健保,得以永續經營。

台灣研究基金會

105台北市松山區敦化北路303號12樓之1
12F.-1, No. 303, Dunhua N. Rd., Songshan Dist., Taipei City 105, Taiwan (R.O.C.)
TEL:(02)2547-5686
FAX:(02)2547-5696